Aufnahmeantrag

Anfrage

Art der Anfrage

Kurzzeitpflege Langzeitpflege

Gast ist

Geschlecht

männlich weiblich divers

Raucherstatus

Raucher*in Nichtraucher*in

Pflegegrad

PG1 PG2 PG3 PG4 PG5 Keinen vorläufig PG

Personalien

Name *

Vorname

Geburtsdatum

PLZ / Wohnort

Straße / Hausnummer

Telefon

Familienstand

Ansprechperson

Name *

Vorname

Geburtsdatum

PLZ / Wohnort

Straße / Hausnummer

Telefon *

Funktion

bevollmächtigt gesetzliche/r Betreuer*in

Angaben zum Gesundheitszustand und zur Pflegebedürftigkeit

Diagnosen

Demenz Apoplex Fraktur / evtl. nach OP bösartige Tumorerkrankung Diabetes Infektionserkrankungen (TBC, Keime, Hepatitis, etc.) Harninkontinenz Stuhlinkontinenz O2-Gabe

Wunden

Sonden

Sonstiges

Besonderheiten

Unruhig Nächtliche Unruhe Hinlauftendenzen vollständige Immobilität Palliativnetz

Schlafgewohnheiten

Sonstiges

Folgende Hilfsmittel werden genutzt bzw. benötigt

Inkontinenzmaterial

Prothesen

Sonstiges

Folgende Risikofaktoren sind bekannt

Bitte angeben, ob der Risikofaktor in letzter Zeit aufgetreten ist

Dekubitus

ja nein

Sturzgefahr

ja nein

Ernährungsdefizite

ja nein

Flüssigkeitsdefizite

ja nein

Schmerzen

ja nein

Sonstige Risiken

Anfrage

Gast ist

Pflegegrad

Personalien

Ansprechperson

Angaben zum Gesundheitszustand und zur Pflegebedürftigkeit

Besonderheiten

Folgende Hilfsmittel werden genutzt bzw. benötigt

Folgende Risikofaktoren sind bekannt

Datenschutz